بیماری تب دره ریفت ، بیشتر یك بیماری منتقله توسط پشه ها ، بخصوص پشه های آئدس ( Aedes Spp ) و كولكس پایپینز ( Culex Pipiens ) محسوب می گردد و چون این پشه ها در همه نقاط جهان از جمله ایران یافت می شوند و توسط باد دهها كیلومتر می توانند جابجا شوند احتمال شیوع آن ، در سایر نقاط جهان نیز وجود دارد . با وجود این اكنون در حدود یك قرن از زمان مشاهده و شناسایی بیماری تب دره ریفت در دامها و ساكنین قاره آفریقا می گذرد اما این اولین بار است كه این بیماری در خارج از قاره آفریقا ، باعث همه گیری و تلفات انسانی و دامی می گردد . آیا با گذر بیماری از مرزهای طبیعی خود و شیوع آن در خارج قاره آفریقا و نزدیكتر شدن آن به مرزهای كشور ما ، احتمال انتقال بیماری به ایران وجود دارد ؟ اگر این امكان وجود دارد چگونه می توانیم از ورود این بیماری به كشورمان جلوگیری كنیم ؟
تاریخچه و اپیدمیولوژی بیماری :
این بیماری نام خود را از دره ریفت آفریقا گرفته است . دره ریفت در قلب آفریقا ، در شمال از كشور سودان شروع شده و بعد از گذر از كشورهای اوگاندا و كنیا وارد كشور تانزانیا شده و در آن كشور خاتمه می یابد . همه گیریهای تب دره ریفت از سال 1910 م . ، بصورت دوره ای ، در دامها و ساكنین این دره اتفاق افتاده است . با اینهمه همه گیریهایی نیز در خارج دره ریفت از جمله نواحی مرتعی شرق و جنوب آفریقا اتفاق افتاده است كه همگی با بارندگیهای شدید و مداوم یا تغییر در اكولوژی منطقه و در نتیجه تكثیر و افزایش پشه های ناقل ربط داده شده اند . همه گیریهای بیماری در دوره های 5 الی 20 ساله و گاهی سی ساله اتفاق می افتد بنابراین گاهی خاموشی طولانی مدت بیماری ، باعث ظن ریشه كنی بیماری در منطقه می گردد .
د ركشور كنیا همه گیریهای انسانی ، همیشه با همه گیریهای دامی مرتبط بوده است . همه گیری این بیماری در دامها ، خسارات اقتصادی سنگینی به صنعت دامداری وارد می كند . همه گیری بیماری در سال 1950 و 1951 م . باعث تلفات حدود /000/100 راس گوسفند در كشور كنیا گردید . در سال 1977 این بیماری حدود /000/200 نفر از مردم ساكن دلتای رودخانه نیل در مصر را مبتلا نمود كه از این تعداد حداقل 598 نفر فوت كردند . علت شیوع بیماری در مصر ، ایجاد سد بزرگ آسوان در سالهای 1970 الی 1977 و تغییرات اكولوژیكی حاصل از آن و تكثیر شدید ناقلین بیماری ، مشخص گردید . منبع دقیق آلودگی در این كشور ،‌هنوز مشخص نشده است اما ورود افراد مبتلا ، حمل دامهای آلوده از طریق رودخانه نیل ، ورود پشه های آلوده توسط هواپیما و انتقال پشه های آلوده توسط باد از كشور سودان ، مواردی است كه مورد سوء ظن قرار گرفته است . همه گیری بیماری در موریتانی در سال 1987 نیز ، به ایجاد سد روی رودخانه سنگال ارتباط داده شد .
اگر چه گزارشات مربوط به همه گیری در جنوب شرقی شبه جزیره عربستان یعنی منطقه جیزان ( فرمانداری الهدیده ( Al Hudaydah ) هنوز كامل نشده است اما گزارشات اولیه حاكی است كه در این مناطق ، صدها نفر به این بیماری مبتلا شده و دهها نفر در اثر ابتلا در گذشته اند و اگر چه تلفات دامی در منطقه مشاهده شده است اما از میزان آن ، گزارشی موجود نیست . لازم به ذكر است منطقه ای كه بیماری در یمن از آن گزارش شده است اخیراً زیر بارش شدید باران قرار داشته است . ( مناطق آلوده در نقشه شماره 1 نشان داده شده است ) .
آلودگی ممتد در افریقا در مناطق محدودی دیده میشود كه در این مناطق همه ساله آلودگی در نشخواركنندگان مشاهده می گردد و این موضوع می تواند نحوه بقای ویروس در محیط را مشخص نماید . نقطه دیگری كه درباره بقای ویروس در محیط تذكر آن لازم است بیولوژی خاص بعضی از پشه های آئدس است . تخم این پشه ها می تواند حتی برای چندین سال در محیط و خاك خشك زنده باقی بماند . در واقع دوره ای از خشكی برای تفریخ این تخمها ضروری است . این پشه ها تخمهای خود را در مناطق مرطوب می گذارند و هنگامی كه سیلابها راه می افتند و بارندگیهای مداوم صورت می گیرد این تخمها به پشه تبدیل شده و به شدت تكثیر می یابند . ویروس تب دره ریفت از طریق تخم از پشه های بالغ بعضی از آئدس ها به نسل بعدی منتقل می گردد و آلودگی در این پشه ها تا آخر عمر باقی می ماند . افزایش پشه های آئدس آلوده ، باعث افزایش انتقال ویروس بخصوص به گاوها می گردد زیرا این پشه ها ، گزش گاو را نسبت به سایر حیوانات ترجیح می دهند . در مراحل بعدی ، افزایش آلودگی گاوها ، باعث آلودگی سایر ناقلین می گردد و این ناقلین باعث همه گیری در سایر حیوانات و انسان میگردند . بنابراین بنظر می رسد كه همه گیریها در اثر افزایش ناقلین در مناطقی اتفاق می افتد كه آلودگی در آن وجود دارد . در همه گیری مصر بیشترین نقش را پشه های كولكس پایپینز بر عهده داشته اند . لازم به ذكر است این پشه در ایران نیز به وفور وجود دارد و حتی اغلب پشه هایی كه در داخل شهر تهران باعث گزش انسان می شوند همین پشه ها می باشند . این پشه ها هنگام روز معمولا در چاههای خانه ها پناه می گیرند . میزان مرگ و میر در دامهای جوان بالا می باشد ومیزان سقط در نشخواركنندگان بسیار بالا می باشد
مشخصات ویروس عامل بیماری :
سبب شناسائی عامل بیماری :
ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Phlebovirus می باشد .
مقاومت نسبی به عوامل فیزیكی و شیمیائی :
دما : ویروس چندین ماه در دمای OC 4 زنده می ماند . در سرم با حرارت OC 56 بمدت 120 دقیقه ویروس غیر فعال می شود .
PH : نسبت به PH قلیائی مقاوم است ولی با PH كمتر از 6.8 غیر فعال می شود .
مواد شیمیائی : توسط اتر و كلروفورم غیر فعال می شود
ضد عفونی كننده های محیط ( Disiuffectants ) : با محلولهای قوی سدیم یا كلسیم هیپوكلریت غیر فعال می شود و بقایای كلرین بایستی بیشتر از ( 5000 PPM باشد ) .
بقایای ویروس: ویروس در ترشحات خشك شده زنده می ماند و در بدن بعضی از ناقلین بند پا تكثیر پیدا می كند . ویروس میتواند درتماس با فنل 0.5 % در دمای OC 4 بمدت 6 ماه زنده می ماند .
میزبانهای ویروس :
•گاو ، گوسفند .‌بز ، شتر ، بعضی از جوندگان
•نشخواركنندگان وحشی ، گاومیش ، Wildebeest , Antelopes
•انسان به این بیماری خیلی حساس است از جمله های بیماری مشترك فوق العاده مهم می باشد .
انتقال عامل بیماری :
•حشرات خون خوار خیلی از گونه ها ( Mansonia , Eretmapo dite , culex , Anopheles , Aedes و … ) بعنوان ناقلین فیزیولوژیك عامل را انتقال میدهند . حشرات Aedes بعنوان reservoir می باشند .
پشه كولكس در حالت مكیدن خون انسان
•انتقال مستقیم ( آلودگی مستقیم ): در هنگام كار با دامهای آلوده و گوشت و شیر آلوده به عامل بیماری در انسان اتفاق می افتد .
منابع ویروس :
•برای دامها : جمعیت دامی وحشی و ناقلین
•برای انسان : ترشحات بینی ، خون ، ترشحات واژن بعد از سقط در دامها ، حشرات، گوشت آلوده ، احتمالاً از طریق aerosols و مصرف شیر خام .
وقوع بیماری :
تب دره ریفت بطور گسترده ای در كشورهای افریقایی متعاقب با بارندگی شدید و تراكم بالای حشرات ناقل گزارش شده است . اولین بروز اپیدمی بیماری خارج از افریقای تحت صحرائی در سالهای( Sub – Saharan Africa ) در سالهای 78-1977 در دامها و انسان در كشور مصر ثبت گردید در سال 1987 در موریتانی و مجدداً در سال 1993 در مصر بیماری گزارش گردید . آلودگیهای ( Infections ) آزمایشگاهی در سایر نقاط دنیا گزارش گردیده است .
تشخیص بیماری :
دور كمون بیماری 6 – 1 روزمی باشد .
تشخیص بالینی :
•گوساله : تب (40-41) درجه سانتیگراد خمودگی ، ( depression ) میزان مرگ و میر 10 تا 70 درصد
•بالعین ( گاو) : تب (40-41) درجه سانتیگراد ، ترشح بزاق بیش از حد معمول ، anorexia ، ضعف، اسهال بدبو ، كاهش راندمان تولید شیر ، سقط جنین ممكن است تا 85% جمعیت گله اتفاق بیفتد .
گوسفند - بز و خوك
• بره ها : تب (40-41) درجه سانتیگراد Anorexi، ضعف ، مرگ در طی 36 ساعت بعد از تلقیح ویروس . میزان مرگ و میر دامهای با سن زیر یك هفته تا 90% می باشد برای دامهای با سن بیشتر از یك هفته تا 20% می باشد.
•بالغین : تب (40-41) درجه سانتیگراد ترشحات موكوپرولنت از بینی ، استفراغ ، در میشهای حامله سقط ممكن است به 100 % برسد و میزان مرگ و میر به 20-30 % برسد
انسان
سندرم شبیه آنفلوانزا با تب (8/37-41) درجه سانتیگراد ، سر درد ، درد عضلانی ، ضعف epigastric dis comforty nausea ، ترس از نور و بهبود از بیماری 4-7 روز طول می كشد
اختلالات حاصل از ابتلاء عبارتند : اختلال در شبكیه چشم retinopathy ، كوری Meningo – encephalitis ، سندرم خونریزی دهنده با زردی ، خون ریزی Petechige و مرگ می باشد .
ضایعات :
•نكروز كبدی بصورت گسترده و نقطه ای نقاط نكروتیك با قطری حدود 1mm
•پر خونی ، بزرگی و تغییر رنگ كبد با خونریزی های زیر كپسولی .
•هموراژیك جلدی گسترده ، خونریزیهای Petechlap , echymotic بر روی غشاهای سروزی viscerap , parietaf كبد
•كبدهای Brown – yellowish در جنینهای سقط شده .
•بزرگی ، ادم ، خونریزی و نكروز غدد لنفاوی
•پرخونی و خونریزی قسمت قشری كلیه ها و كیسه صفرا
•انتریت خونریزی دهنده
•زردی ( درصد كمی )
یك زن مبتلا به تب دره ریفت
تشخیص تفریقی :
بلوتانگ ، بیماری Wesselsbron ، تب سه روزه ( Ephemeral fever ) بروسلوز ، ویبریوز ، تریكوموناسیس ، بیماری گوسفند نیروبی ( NSD ) ، بیماری قلب آبی ( Heart Water ) سقط اندمیك گوسفندان ، Towic plants ، سپتیسمی باكتریایی ، طاعون و P.P.R
تشخیص آزمایشگاهی
- تشخیص عامل بیماری ( روش ارجح )
•تلقیح به موش یا هامستر
•تلقیح به بره های 2 – 1 روزه
•تلقیح به تخم مرغهای جنین دار
•تلقیح به كشت سلولی ( BHK –21 , CER , VERO ) خطوط سلولی اولیه حشره به كلیه بره ، بزغاله و سلولهای بیضه ) همراه با IF
•تشخیص AG ویروسی با استفاده از IF در بخشهای CRYOSTAL یا در گسترشهای Impression كبد طحال و مغز ، همچنین ID , CFI از سوسپانسیونهای بافت .
•تشخیص AG در خون : ایمینودیفوژن ، ارزیابی ایمنی آنزیم
تستهای سرولوژیكی :
•الیزا ، IGM , IGg
•خنثی سازی ویروس VN
•تست فلورسنت آنتی بادی
•خنثی سازی كاهش پلاك
•تست مكمل ثبوت
•ایمنودیفیوژن
نمونه های مورد نیاز :
•خون هپارینه یا خون منعقد شده
•پلاسما یا سرم
•نمونه های بافتی كبد ، طحال ، كلیه ، عدد لنفاوی ، خون قلب ، مغز حاصل از جنینهای سقط شده. نمونه ها بایستی در فرمالین بافر 10% و در داخل glycerol / saline و در دمای OC 4 نگهداری و ارسال گردند .
پیشگیری و كنترل
درمان ویژه ایی وجود ندارد ، درمان علامتی در موارد انسانی با علائم شدید .
پیشگیری بهداشتی :
رعایت بهداشت و كنترل ناقلین اثر محدودی دارد .
پیشگیری طبی :
•واكسن تخفیف حدت بافته ویروس ( سویه Smithburn )، یك تلقیح تا سه سال ایمنیت می دهد .
•قابلیت آسیب رسانی برای میشهای آبستن ( سقط )
•آسیب رسانی برای انسان
•واكسن ویروس تخفیف حدت یافته:
به دو تلقیح نیاز دارد و بایستی واكسیناسیون مجدد هر ساله تكرار گردد .
تب دره ریفت و كد بهداشتی بین المللی دفتر بین المللی بیماریهای واگیر دامی
ماده 2.1.8.1
بمنظور استفاده از این كد دوره كمون تب دره ریفت 30 روز خواهد بود تستهای تشخیصی استاندارد و واكسنها در راهنمای O.I.E توصیف شده اند .
ماده 2.1.8.2
كشورهای عاری از تب دره ریفت
یك كشور در صورتی عاری از بیماری تب دره ریفت اطلاق می شود كه دارای شرایط زیر باشد :
-تب دره ریفت در آن كشور یك بیماری قابل گزارش باشد ( Notifiable )
-در طی 3 سال گذشته هیچ موردی از بیماری چه بصورت بالینی و چه بصورت سرولوژیكی در آن كشور گزارش نشده باشد .
-هیچ نوع دام حساسی را از كشورهایی كه در طی سه سال گذشته آلوده بودند وارد نكرده باشد .
و یاچنانچه یك كشور عاری از تب دره ریفت دامهای حساس از یك كشور آلوده وارد بكند ، كشور وارد كننده در صورتی كه معیارهای ماده 2.1.8.3 را اعمال كرده باشد آن كشور آلوده محسوب نمی شود .
ماده 2.1.8.3
كشورهای آلوده به تب دره ریفت
چنانچه كشوری در طی سه سال گذشته بیماری تب دره ریفت در آن گزارش شده باشد و یا چنانچه واكسیناسیون در طی سه سال گذشته با استفاده از واكسن زنده را انجام داده باشد كشور آلوده به تب دره ریفت تلقی می گردد .
ماده 2.1.8.4
دامپزشكی اجرائی كشورهای عاری از بیماری تب دره ریفت ، واردات و یا ترانزیت نشخواركنندگان اهلی و وحشی را از مسیر سرزمین خود از مبداء كشورهای آلوده به تب دره ریفت می تواند ممنوع كند .
ماده 2.1.8.5
در صورت واردات از مبداء كشورهای عاری از بیماری تب دره ریفت دامپزشكی اجرائی بایستی موارد زیر را مطالبه نماید .
برای نشخواركنندگان اهلی
ارائه یك گواهی بهداشت دامپزشكی كه تأئید كننده موارد زیر باشد :
1-در روز حمل علائم بالینی بیماری RVF را نشان نداده باشند .
2-از زمان مدت تولد و یا حداقل در طی 30 روز گذشته در كشور عاری از بیماری تب دره ریفت نگهداری شده باشند .
ماده 2.1.8.6
در صورت واردات از كشورهای عاری از تب دره ریفت ، دامپزشكی اجرائی بایستی موارد زیر را مطالبه نماید :
برای نشخواركنندگان وحشی
ارائه گواهی بهداشت دامپزشكی بین المللی كه موارد زیر را تأئید بكند :
-در زمان حمل علائم بالینی بیماری RVF را نشان نداده باشند .
-از یك كشور عاری از بیماری منشاء می گیرند .
چنانچه كشور مبداء مرز مشترك با كشوری كه آلوده به تب دره ریفت باشد داشته باشد بایستی :
3-قبل از حمل بمدت 30 روز در یك ایستگاه قرنطینه ای نگهداری شده باشد .
4-نتایج تستهای تشخیصی برای RVF منفی بوده باشد .
5-از مبداء تا محل حمل و در مدت زمان قرنطینه و در زمان حمل از گزند حشرات محافظت شده باشند
ماده 2.1.8.7
.در صورت واردات از مبداء كشورهای آلوده به تب دره ریفت ، دامپزشكی اجرائی بایستی مواد زیر را مطالبه نماید
برای نشخوار كنندگان اهلی و وحشی
ارائه گواهی بهداشت دامپزشكی بین المللی كه موارد زیر را تائید بكند :
1-برای دامهایی كه واكسینه شده اند بایستی :
(a در روز حمل علائم بالینی بیماری تب دره ریفت نشان نداده باشند .
(b دامها با واكسنی واكسینه شده باشند كه آن واكسن مطابق با استانداردهای راهنمای O.I.E بوده باشند و قبل از حمل حداكثر 90 روز و حداقل 21 روز از آخرین تاریخ واكسیناسیون گذشته باشد .
2-دامهایی كه واكسینه نشده اند بایستی :
(a در روز حمل علائم بالینی بیماری نشان نداده باشند .
b ) دامهایی باشند كه نتایج حاصل از تستهای تشخیصی آنها در مدت زمان 30 روز قبل از ورود به قرنطینه منفی بوده باشد .
c ) مدت 30 روز قبل از حمل در كشور مبداء در یك ایستگاه قرنطینه ای نگهداری شده و در این مدت علائم بالینی بیماری را نشان نداده باشند .
d ) حداقل 14 روز بعد از ورود به قرنطینه نتایج تستهای تشخیصی برای RVF منفی بوده باشد ( بعد از 14 روز نتایج منفی باشد )
e) در مدت زمان قرنطینه و جابجائی تا استقرار در محل قرنطینه از حشرات محافظت شده باشد .